Aanmeldingsformulier

Met een * aangemerkte invoervelden zijn verplicht.
Achternaam*
Voorletter(s)*
Roepnaam*
Geslacht* manvrouw
Geboortedatum* (dag-maand-jaar)
Adres* (straat met huisnummer)
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Mobielnummer*
Emailadres*
Ik schrijf mij in (als lid) voor:*
hardlopenjeugdatletieksurvivalrundonateurNijntje gaat op atletiek!OldStars

Voor een survivalrun aanmelding dien je eerst bij de Survivalbond in te schrijven en het verkregen SBN nummer hieronder in te vullen
SBN nummer (*verplicht voor survivalrun aanmelding)

Wedstrijdlicentie voor hardlopen of jeugdatletiek (zie bovenstaande informatie)*
janee

Machtiging automatische incasso:

Ik verleen hierbij tot wederopzegging machtiging aan Atletiekvereniging Astylos om van mijn hieronder genoemde bankrekening bedragen af te schrijven wegens contributie*:
janee

Bankrekeningnummer IBAN:

Δ