Modelformulier vertrouwenspersoon
Gegevens klager
| Naam | |
| Voornaam | |
| Telefoon | |
| Sekse | man / vrouw |
| Groep: | |
| Functie | ☐ jeugdlid ☐ seniorlid ☐ ouder / verzorger ☐ trainer ☐ bestuur ☐ overig |
Klacht gericht tegen:
| Naam | |
| Voornaam | |
| Sekse | man / vrouw |
| Groep: | |
| Functie
| ☐ jeugdlid ☐ seniorlid☐ ouder / verzorger ☐ trainer☐ bestuur ☐ overig |
Wat is de klacht?
(omschrijving ongewenst gedrag: wie, wat, waar, wanneer, tegen wie, getuigen?)
|
Wat zijn de gevolgen van het ongewenst gedrag voor de klager?
|
|
Wat moet er veranderen? Waar ligt de oplossing?
|
|
Wat verwacht de klager van de vertrouwenspersoon?
|
|
Welke vervolgstap wil de klager zetten?
| ☐ Klager onderneemt zelf actie richting persoon/aangeklaagde ☐ Klager voert gesprek met de aangeklaagde met ondersteuning van de vertrouwenspersoon ☐ Klager voert gesprek met de aangeklaagde met ondersteuning van de externe vertrouwenspersoon (knau) ☐ Klager legt een klacht neer bij het bestuur (evt met ondersteuning externe vertrouwenspersoon)☐ Klager dient formele klacht in bij bestuur (evt met ondersteuning externe vertrouwenspersoon) ☐ Klager doet aangifte bij politie (Eventueel met ondersteuning van externe vertrouwenspersoon)☐ Anders:……………………………………………..
|
Gemaakte afspraken
|
|
Plaats en datum | |
Handtekening klager | |
Handtekening vertrouwenspersoon |